予約専用メールフォーム ご氏名 生年月日 大正 昭和 平成 令和 年　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 連絡先電話番号 日中ご連絡可能な電話番号をご記入ください。 メールアドレス (email) 確認メールアドレス (email2) 確認の為、もう一度入力して下さい。 希望日時（第1希望） 月　 日　 月曜日　午前 月曜日　午後 月曜日　夜 月曜日　時間外 火曜日　午前 火曜日　午後 火曜日　夜 火曜日　時間外 木曜日　午前 木曜日　午後 木曜日　夜 木曜日　時間外 金曜日　午前 金曜日　午後 金曜日　夜 金曜日　時間外 土曜日　午前 土曜日　夜 土曜日　時間外 希望日時（第2希望） 月　 日　 月曜日　午前 月曜日　午後 月曜日　夜 月曜日　時間外 火曜日　午前 火曜日　午後 火曜日　夜 火曜日　時間外 木曜日　午前 木曜日　午後 木曜日　夜 木曜日　時間外 金曜日　午前 金曜日　午後 金曜日　夜 金曜日　時間外 土曜日　午前 土曜日　夜 土曜日　時間外 症　状 ※予約申し込み後、24時間経っても「予約確認メール」が届かない場合は、お手数ですがお電話にてお知らせください。 ・当院休診日にはお返事できません。 ・長期休診中の時は確認メール送信できない事があります。 ・こちらから予約確認のメール送信しますので受信できたら予約完了です。 ・ネット予約では2週間より先の日にちは予約できません。 ・携帯アドレスをご利用の場合は、当院からのメールを受信できるように設定をお願い致します。 　「予約確認メール」を受信できない場合がございます。 　「yasuragidental.jp」のドメインからの受信ができるように許可設定を行ってください。 ・「申し込む」ボタンを押しても入力確認画面がうまく表示されない場合は、このページを 　再読み込みして再度、入力し直してください。それでも解決しない場合はブラウザの履歴の 　削除を行ってみてください。エラーになってしまう場合はお手数ですがお電話にてご予約を 　お願い致します。053-467-0933 ☆お電話でも受け付けております。 　TEL 053-467-0933 　平　日10：00〜13：00　15：00〜20：00 　土曜日9：00〜13：00（水曜日、日曜祝日は休診です） 　年末年始、お盆、ゴールデンウィークなど休診日あり ・ご不明な点は電話でご連絡ください。